El dret a la salut ha estat reconegut per diversos textos de les Nacions Unides (Declaració universal de drets humans en l’article 25 i el Pacte internacional de drets econòmics, socials i culturals en l’article 12). Des de la seva fundació, l’Organització Mundial de la Salut (OMS) (1946) va assenyalar que assolir el màxim nivell de salut és un dret fonamental de tot ésser humà. I la Conferència Internacional sobre Atenció Primària d’Alma-Ata de l’OMS/OPS i UNICEF (1978) va reiterar que la salut és un dret fonamental i que aconseguir el màxim nivell de salut possible ha de ser un objectiu social prioritari, la qual cosa fa necessària l’acció de sectors socials i econòmics molt diversos a banda del sector sanitari.

La Carta social europea, un compendi de drets socials i econòmics, inclou diversos articles relacionats amb la salut, i la Carta de drets fonamentals de la Unió Europea (2000), en l’article 35, fa referència a la protecció de la salut humana, incloent-hi el dret a la prevenció i a l’atenció sanitària.

La Llei general de sanitat espanyola (14/1986) assenyala que són titulars del dret a la protecció de la salut i a l’atenció sanitària tots els ciutadans espanyols i estrangers que tinguin establerta la seva residència en territori nacional (article 1, punt 2). La Llei d’ordenació sanitària de Catalunya (LOSC, 1990) reconeix la necessitat de fer efectiu el dret a la protecció de la salut previst en l’article 43 de la Constitució espanyola, dins del territori de Catalunya.

Utilitzant “l’austeritat” com a coartada, el Reial decret llei 16/2012 va suposar una vulneració del dret universal a la salut, que va transformar el model del sistema nacional de salut i va legitimar les retallades en la sanitat, denunciades pel Comitè de Drets Econòmics, Socials i Culturals de les Nacions Unides.

El dret català, i en especial la Llei 9/2017, reconeix la universalitat de l’assistència sanitària en condicions d’equitat i igualtat efectives per a totes les persones residents a Catalunya. Aquesta llei, suspesa per l’Estat espanyol mitjançant un recurs d’inconstitucionalitat (del 24 d’abril de 2018), ha estat novament restituïda pel que fa a l’accés universal per la nova Llei 7/2018, tot i que fins ara no se n’ha desplegat el reglament.

Partint d’aquestes bases, el dret a la salut i a la qualitat de vida consta de dues dimensions: el dret a l’assistència sanitària i social, i el dret a la salut col·lectiva i l’equitat en salut. Aquests drets es vinculen a altres drets socials i requereixen, més enllà de polítiques específiques, una estratègia de “salut en totes les polítiques”, és a dir, alinear el conjunt de polítiques públiques per garantir a tota la ciutadania condicions de vida dignes i entorns generadors de salut.

Aquesta va ser la intenció subjacent de la declaració del Moviment per la Salut dels Pobles (2000), en assenyalar que la salut és “un dret humà fonamental” i que “la desigualtat, la pobresa, l’explotació, la violència i la injustícia són a l’arrel de la mala salut i de les morts dels pobres i els marginats”. Així mateix, afegia que “la salut per a totes les persones significa que s’han de desafiar els interessos dels poderosos, que cal fer front a la globalització i que les prioritats polítiques i econòmiques s’han de canviar de forma dràstica”. No obstant això, sota el capitalisme, el dret social a la salut solament s’ha mostrat com un principi o criteri orientador en lloc de com un autèntic dret, sense que hi hagi les garanties jurídiques i econòmiques adequades per fer-lo efectiu. A més, l’actual crisi ecològica posa en greu risc la salut i la qualitat de vida de tota la ciutadania, però en especial la de la població més desfavorida.

Intervencions i limitacions

  • Polítiques i accions realitzades

En l’àmbit català s’ha engegat una gran quantitat de polítiques públiques incloses en diferents plans i programes de salut, que majoritàriament s’han desenvolupat de forma limitada.

El Pla de salut 2016-2020 de la Generalitat de Catalunya té per objectiu la millora de diversos indicadors de salut i la reducció de les desigualtats. Tot i fer esment de l’estratègia de “salut en totes les polítiques”, el document emfatitza la realització de canvis en els estils de vida per sobre dels determinants socials de la salut. Malgrat no preveure terminis clars ni recursos assignats, el Pla interdepartamental i intersectorial de salut pública (PINSAP) de la Generalitat reconeix els determinants socials de la salut i proposa una acció intersectorial. Un cas semblant és el de l’Estratègia nacional d’atenció primària i salut comunitària (ENAPISC), que pretén impulsar una reforma de l’atenció primària basada en el concepte de salut integral. Aquesta estratègia es fixa com a objectiu que els equips d’atenció primària esdevinguin el pilar central del sistema públic de salut mitjançant l’ampliació de les places, l’especialització i acreditació de l’atenció i l’aprovació d’inversions suficients en infraestructures i equipaments, que fins ara no s’han implementat.

Finalment, el Pla interdepartamental d’atenció i interacció social i sanitària (PIAISS) de la Generalitat vol aconseguir un model d’atenció sanitària integrat i centrat en les persones. Les autoritats polítiques catalanes també han adoptat diversos textos normatius que reconeixen l’assistència sanitària universal, com ara la Instrucció 8/2015 del CatSalut i la ja esmentada Llei 9/2017.

En paral·lel, altres textos normatius vetllen per abordar els determinants de la salut des d’una perspectiva comunitària i, en especial, els que afecten els col·lectius més vulnerables. En concret, la Llei 2/2004 (coneguda com a Llei de barris) va pretendre millorar les condicions de vida, la salut i la qualitat de vida de les persones dels barris més desafavorits. Arran de la crisi econòmica, la Llei de barris va desaparèixer, o perdre intensitat en la majoria dels territoris, excepte a Barcelona, on va rebre un gran impuls amb el Pla de barris a partir de l’any 2016.

  • Mancances i deficiències detectades

El sistema sanitari públic no és un sistema integral ni integrat, ni respon als principis de les lleis aprovades. És un sistema fragmentat entre múltiples proveïdors, amb valors i interessos diferents i que no segueix suficientment les normes estatals, catalanes i europees de transparència, bon govern en gestió i contractacions. La promoció de la ideologia mercantil de la salut per part de la indústria biomèdica privada, mitjançant la promoció de diverses col·laboracions publicoprivades en la prestació de serveis, s’ha reflectit en canvis legislatius de caràcter mercantil com la ja esmentada LOSC de 1990.

Pel que fa al dret a la salut col·lectiva i a l’equitat en salut, es constata que l’impacte real de les polítiques públiques és molt limitat i no garanteix un compliment efectiu del dret. La situació de salut de la població segueix sent inequitativa, especialment a causa dels determinants socials i les desigualtats assistencials, que afecten particularment els col·lectius més vulnerables segons la classe, el gènere, la situació migratòria i altres eixos de desigualtat social. Entre altres exemples, es poden destacar l’absència de polítiques adequades que facin front a l’impacte del canvi climàtic i la crisi ecològica, l’habitatge i la pobresa energètica, la precarització laboral o les polítiques de dependència.

Pel que fa al dret a l’assistència sanitària, la cobertura universal es troba en plena evolució jurídica i legislativa per esdevenir una realitat definitiva. A més de la necessitat d’eliminar les restriccions normatives, cal resoldre les situacions de desinformació i extrema vulnerabilitat que fan que, tot i estar empadronades, moltes persones no es beneficiïn del sistema d’assistència sanitària.

La Plataforma per una Atenció Sanitària Universal a Catalunya (PASUCat) i altres com ara Jo Sí Sanitat Universal, Dempeus per la Salut Pública o la Marea Blanca han indicat que els casos d’exclusió són superiors als que s’assenyala, ja que molts ajuntaments de Catalunya no compleixen les lleis d’empadronament, especialment pel que fa a persones amb domicili fix no documentat i persones sense domicili fix. També es constata una vulneració del dret a l’assistència sanitària als centres d’internament d’estrangers (CIE), especialment com a conseqüència de la manca de transparència envers la salut dels interns.

L’actual sistema sanitari està massa centrat en l’hospital i la malaltia. Cal fer-ne un replantejament per donar molta més importància a l’atenció primària i comunitària i a la salut pública. L’ENAPISC no situa actualment l’atenció primària al centre del sistema. Entre les seves deficiències cal destacar: a) l’absència d’un compromís econòmic, legislatiu i polític específic; b) una mala interpretació del concepte d’atenció primària, en què es confon amb la xarxa de tota mena de serveis sanitaris dins del territori; c) la consolidació d’un model de dispositius d’atenció a la cronicitat que s’oposa al model d’atenció centrada en la persona i no en els diagnòstics i les patologies; i d) manca d’esment de necessitat de reorientar els serveis especialitzats i hospitals, en què caldria una reforma profunda del sistema que permetés al metge o metgessa de capçalera participar en la presa de decisions, sobretot pel que fa a l’organització dels serveis, les consultes externes i les portes d’entrada a l’ingrés i a les llistes d’espera.

El Pla de salut 2016-2020 aplega indicadors fonamentalment basats en la salut individual, de poca utilitat per mesurar l’equitat, i obvia els determinants socials estructurals de la salut. Tampoc no detalla els recursos i les activitats necessaris per implementar programes d’educació per a la salut i de salut pública, ni actua a través de polítiques dissenyades segons l’estratègia anomenada universalisme proporcional, que cerca una millora de salut de tota la població, alhora que prioritza de forma gradual la dels col·lectius més vulnerables.

Propostes de millora

A Catalunya, cal una nova llei general de salut que posi en valor el sistema públic, universal, integral i integrat, amb objectius de salut individual i col·lectiva, i no només d’atenció a la malaltia. Cal un sistema de salut que no estigui mercantilitzat ni medicalitzat, que no sigui classista ni patriarcal, i que posi l’accent en l’atenció primària i comunitària com a fonament d’una sanitat humanística, amb més equitat, eficiència i sostenibilitat. Cal dissenyar i implementar un pla de salut que tingui en compte, amb els recursos i els objectius adequats, tots els determinants socials de la salut, incloent-hi aspectes ambientals com ara la crisi ecològica i el canvi climàtic, l’ocupació i el treball, i el conjunt de temes socials que conformen l’estat de benestar. També destaca la necessitat de prioritzar la salut en totes les polítiques i reduir les desigualtats en salut, que no haurien de dependre solament del Departament de Salut. Val a dir, però, que l’acompliment d’aquests plantejaments es fa molt difícil amb el finançament insuficient actual. En àmbits sectorials cal destacar:

1) En matèria de polítiques públiques de salut:

1.1) Dissenyar polítiques públiques intersectorials basades en els principis de “salut en totes les polítiques” i “equitat en salut en totes les polítiques”.

1.2) Avaluar, de forma integral, l’impacte en salut i equitat de les polítiques públiques, i també els efectes de com el sector privat afecta la producció de salut i desigualtats.

2) Pel que fa al dret a una assistència sanitària efectiva, humana i amb equitat:

2.1) Garantir l’accés universal a la salut. Això inclou totes les persones que viuen al territori català, persones migrants, documentades o no, i suposa el tancament dels CIE, entre altres mesures.

2.2) Ampliar la cartera de serveis de finançament públic (en odontologia, per exemple) i disminuir progressivament els copagaments, començant per les rendes més baixes.

2.3) Revertir completament les retallades i els seus efectes en matèria de salut i garantir un creixement de la despesa sanitària adequat a les necessitats i els costos creixents de la innovació mèdica.

2.4) Desmercantilitzar hospitals, centres d’atenció primària, i altres serveis de salut i sociosanitaris.

2.5) Fer una major inversió en salut pública, i reduir l’actual abordatge medicalitzador i sovint generador de iatrogènia.

3) En matèria d’atenció primària:

3.1) Incrementar el pressupost i augmentar substancialment el personal, amb bones condicions d’ocupació i treball, i que facilitin la conciliació familiar.

3.2) Augmentar el temps de visita, de manera que sigui suficient per proporcionar una atenció de qualitat i humana.

3.3) Recuperar l’atenció integral i longitudinal a les persones, mantenint i recuperant funcions derivades a altres àmbits.

3.4) Potenciar-ne el reconeixement i les capacitats, incidint sobretot en el procés assistencial i les llistes d’espera, coordinant els serveis socials i sanitaris, i potenciant l’atenció comunitària i la participació ciutadana.

4) En matèria de participació, drets socials i transparència en l’àmbit de la salut:

4.1) Desenvolupar intervencions comunitàries que siguin més participatives, intersectorials i democràtiques, basades en les necessitats i l’evidència científica.

4.2) Garantir la transparència de la contractació pública en l’àmbit sanitari, especialment pel que fa a les subcontractacions i les externalitzacions.

4.3) Revertir l’elevada precarització dels professionals de la salut i dels professionals socials (l’atenció a domicili, per exemple), millorant les seves condicions d’ocupació i de treball.

4.4) Fer un control transparent de les llistes d’espera, amb la dotació dels mitjans suficients i els recursos estructurals que tinguin com a objectiu la seva màxima reducció.

4.5) Garantir un control, un tractament i un accés transparent i democràtic de tota la informació generada sobre la salut i el conjunt de factors i determinants que la generen.

5) Implementar una política nacional de salut integral a Catalunya que permeti:

5.1) Situar, en una visió humana i integrada de la salut i la qualitat de vida, les necessitats sociosanitàries de les poblacions, l’equitat en salut, el coneixement científic, la democràcia participativa i l’avaluació integral de les intervencions polítiques com a fonaments inspiradors d’aquesta política.

5.2) Desenvolupar un pla estratègic de recerca i vigilància sobre les desigualtats i l’equitat en salut que comprengui un sistema d’informació integral i integrat que inclogui els determinants socials de salut, les conductes relacionades amb la salut i l’assistència sanitària i examini sistemàticament tots els eixos de desigualtat.

5.3) Desenvolupar un pla de polítiques de millora de l’equitat en salut basat en el coneixement i la recerca científica d’alta qualitat. Cal destacar la importància de millorar les polítiques d’atenció a la dependència, fins ara molt poc desenvolupades, així com les polítiques socials que tenen a veure amb el dret a l’habitatge, la renda, entre d’altres.

5.4) Desenvolupar un pla de participació i apoderament comunitari que analitzi els conflictes d’interessos, tingui capacitat de codecisió social i un elevat nivell d’educació integral sobre l’equitat en salut. Aquest pla haurà de tenir en compte les desigualtats en la participació i estimular la dels col·lectius més desafavorits, que tenen menys influència i poder.

5.5) Desenvolupar un pla d’avaluació, integral i continuat, amb mesures d’efectivitat, eficiència i equitat, així com del seu cost d’oportunitat, que permetin valorar la qualitat de les intervencions en salut i la reducció de les desigualtats.

6) En matèria de formació i educació en salut:

6.1) Modificar els programes d’educació biomèdica i sanitària dels professionals de la salut centrats en la prevenció de malalties per posar el focus en la salut, en els determinants socials i l’equitat en la salut.

6.2) Reforçar la formació del col·lectiu investigador perquè les anàlisis tinguin en compte els determinants socials, ambientals i laborals de la salut i de l’equitat en la salut, així com els problemes de salut i malaltia que generen.

6.3) Dur a terme programes formatius continuats d’educació sobre la salut per augmentar el coneixement i la conscienciació de la població general en forma integral sobre els problemes de salut i malaltia, els determinants socials de la salut, la salut poblacional i l’equitat en salut.

Avaluar el dret a la salut

Per avaluar propostes de millora com les assenyalades, cal crear un observatori integral del dret a la salut a Catalunya, un ens transdisciplinari que avaluï de forma continuada i completa els diversos factors que incideixen en la salut, i que compti amb la participació de representants de tots els àmbits de la societat que tenen a veure amb la salut.

La seva funció principal consistiria a supervisar i garantir, de forma democràtica i eficient, entre d’altres:

– La quantitat i qualitat dels estudis i de les dades generades.

– L’avaluació de tots els determinants polítics i socials relacionats amb la salut: econòmics, d’impacte en la salut i equitat, qualitat, satisfacció, etc.

– La generació d’indicadors d’avaluació de les mesures intersectorials, que han de descriure l’estat de salut de la població i el seu benestar, autonomia, solidaritat social, així com la situació, evolució i anàlisi del dret a la salut.

– L’avaluació de l’excessiva medicalització (per exemple, en relació amb la salut mental de les dones) i la iatrogènia generada, així com la possible submedicació existent.

– L’anàlisi i la generació de resposta, sense medicalitzar, a les malalties o síndromes que generen patiment, dolor i malestar, i que avui poden no estar reconegudes socialment i sanitària.

– L’assoliment d’un alt nivell de transparència en l’àmbit econòmic i pressupostari, així com en matèria de resolució de tots els conflictes d’interès que es generin.

1 comentari »

Deixa un comentari

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

Esteu comentant fent servir el compte WordPress.com. Log Out /  Canvia )

Google photo

Esteu comentant fent servir el compte Google. Log Out /  Canvia )

Twitter picture

Esteu comentant fent servir el compte Twitter. Log Out /  Canvia )

Facebook photo

Esteu comentant fent servir el compte Facebook. Log Out /  Canvia )

S'està connectant a %s